Каждые 3 минуты в Индонезии умирает 1 ребенок в возрасте до пяти лет. И каждый час 1 женщина умирает во время родов или из-за проблем во время беременности. Улучшение материнского здоровья в Индонезии, что является пятой целью в области развития, сформулированной в Декларации тысячелетия (ЦРТ), в последние годы идет медленными темпами.
Коэффициент материнской смертности оставался высоким и составлял около 228 случаев на 100 000 живорождений за последнее десятилетие, несмотря на усилия по улучшению услуг по охране материнского здоровья. Это контрастирует с более бедными странами вокруг Индонезии, которые демонстрируют больший прогресс в достижении пятой ЦРТ.
Индонезия намного лучше справилась с сокращением младенческой смертности и смертности детей в возрасте до пяти лет, что является четвертой ЦРТ. В 1990-е годы наблюдался прогресс в снижении уровня смертности детей в возрасте до пяти лет, младенцев и новорожденных.
Однако в последние годы снижение неонатальной смертности, похоже, прекратилось. Если эта тенденция сохранится, Индонезия, возможно, не сможет достичь своей четвертой цели ЦРТ (сокращение детской смертности), даже несмотря на то, что Индонезия, похоже, движется в правильном направлении в предыдущие годы.
Шаблоны детской смерти
Большинство детских смертей в Индонезии в настоящее время происходит в период новорожденности (неонатальный период), а именно в первый месяц жизни. Вероятность смерти ребенка в разном возрасте составляет 19 на 1000 в неонатальном периоде, 15 на 1000 в возрасте от 2 до 11 месяцев и 10 на 1000 в возрасте от 1 до 5 лет.
Как и в других развивающихся странах, которые достигли статуса среднего дохода, детская смертность в Индонезии, вызванная инфекциями и другими детскими заболеваниями, снизилась, наряду с повышением уровня материнского образования, гигиены домашнего хозяйства и окружающей среды, доходов и доступа к услугам здравоохранения. Смертность новорожденных в настоящее время является серьезным препятствием на пути дальнейшего снижения детской смертности. Причина в том, что большинство причин смерти новорожденных можно преодолеть.
Как в сельских, так и в городских районах, а также во всех квинтилях благосостояния прогресс в снижении детской смертности в последние годы застопорился. Демографическое и медицинское обследование 2007 года (IDHS 2007) показывает, что как уровень смертности детей в возрасте до пяти лет, так и уровень смертности новорожденных увеличились в квинтиле с самым высоким уровнем благосостояния. Однако сама причина не ясна.
Хотя уровень смертности детей в возрасте до пяти лет в сельской местности по-прежнему на треть выше, чем уровень смертности детей в возрасте до пяти лет в городах, исследование показывает, что уровень смертности в сельской местности снижается быстрее, чем в городах. Уровень смертности в городских районах даже увеличился на неонатальном уровне.
Дети менее образованных матерей, как правило, имеют более высокий уровень смертности, чем дети, рожденные от более образованных матерей. В период 1998–2007 годов коэффициент младенческой смертности детей от необразованных матерей составлял 73 на 1 000 живорождений.
Между тем, коэффициент младенческой смертности среди детей матерей со средним и выше образованием составляет 24 на 1000 живорождений. Эта разница связана с более здоровым поведением и знаниями среди образованных женщин.
Индонезия переживает растущую феминизацию эпидемии ВИЧ / СПИДа. Доля женщин среди новых случаев заражения ВИЧ увеличилась с 34 процентов в 2008 году до 44 процентов в 2011 году. В результате Министерство здравоохранения прогнозирует рост числа случаев инфицирования ВИЧ среди детей.
Пробелы в услугах здравоохранения
Качественные услуги по охране здоровья матери и новорожденного могут предотвратить высокий уровень смертности. В Индонезии уровень смертности новорожденных среди детей, матери которых получают дородовую помощь и помощь при родах со стороны медицинских специалистов, составляет одну пятую от уровня смертности детей, матери которых не получают этих услуг.
В Индонезии растет число родов, которым помогает обученный медицинский персонал. С 41 процента в 1992 году до 82 процентов в 2010 году. Показатель включает только врачей и акушерок или деревенских акушерок. В 7 восточных провинциях 1 из каждых 3 родов происходит без помощи медицинского персонала. Им помогают только традиционные повитухи или члены семьи.
Доля родов в медицинских учреждениях по-прежнему низкая - 55 процентов. Более половины женщин в 20 провинциях не могут или не хотят пользоваться какими-либо медицинскими учреждениями. Вместо этого они рожают дома.
Женщины, рожающие в медицинских учреждениях, могут иметь доступ к неотложной акушерской помощи и уходу за новорожденными, хотя эти услуги не всегда доступны во всех медицинских учреждениях.
Читайте также: Изменения в области здравоохранения и иммунизации в Индонезии время от времени
Приблизительно 61 процент женщин в возрасте 10-59 лет прошли необходимые четыре визита для дородового наблюдения во время последней беременности. Большинство беременных женщин, а это около 72 процентов, в Индонезии впервые обращаются к врачу.
К сожалению, эта акция прекратилась до 4 посещений, рекомендованных Министерством здравоохранения. Примерно 16 процентов женщин (25 процентов из сельских и 8 процентов из городских) никогда не получали дородовой помощи во время последней беременности.
Качество услуг, предоставляемых во время дородовых посещений, является неудовлетворительным. Министерство здравоохранения Индонезии рекомендует следующие компоненты качественной дородовой помощи:
- Измерение роста и веса.
- Измерение артериального давления.
- Принимайте таблетки железа.
- Сделайте иммунизацию столбнячным анатоксином.
- Абдоминальное обследование.
- Анализ образцов крови и мочи.
- Получите информацию о признаках осложнений беременности.
Большинству беременных женщин взяли кровь на анализ и рассказали о признаках осложнений беременности. Однако только 20 процентов из тех, кто получил первые 5 вмешательств полностью, как указано из Рискесдас 2010. Даже в Джокьякарте, провинции с самым высоким охватом, эта доля составляла только 58 процентов. В Центральном Сулавеси самый низкий охват - 7 процентов.
Около 38 процентов женщин репродуктивного возраста заявили, что они получили 2 или более инъекций столбнячного анатоксина (ТТ2 +) во время беременности. Министерство здравоохранения рекомендует женщинам делать инъекции столбнячного анатоксина во время первых двух беременностей и делать 1 ревакцинацию в последующих беременностях для обеспечения полной защиты. Самый низкий уровень охвата TT2 + был на Северной Суматре (20 процентов), а самый высокий - на Бали (67 процентов).
Примерно 31 процент послеродовых матерей получают дородовую помощь «вовремя». Это означает, что услуга будет предоставлена в течение 6-48 часов с момента доставки, как определено Министерством здравоохранения. Хороший послеродовой уход очень важен, потому что большинство смертей матерей и новорожденных происходит в первые 2 дня. Услуги после родов необходимы, чтобы справиться с осложнениями после родов.
Острова Риау, Восточная Нуса-Тенггара и Папуа показали худшие результаты в этом отношении. Охват своевременными послепродажными услугами составляет всего 18 процентов на архипелаге Риау. И только около 26 процентов всех послеродовых матерей когда-либо получали послеродовые услуги.
Среди медицинских услуг, доступных матерям, существует пробел в доставке в медицинских учреждениях. Доля родов в медицинских учреждениях в городах составляет 113 процентов, что выше, чем в сельской местности. Доля женщин из квинтиля с самым высоким достатком, родивших в медицинском учреждении, составляла 111 процентов, что выше, чем доля женщин из квинтиля с самым низким доходом.
Что касается других услуг, разрыв в уровне благосостояния больше, чем разрыв между городом и деревней. Разрыв между городом и деревней составляет 9–38 процентов в отношении услуг, связанных с дородовой помощью, TT2 + и послеродовыми услугами. Относительно низкий охват своевременными послеродовыми услугами, скорее всего, объясняется недостаточным вниманием женщин к этим услугам, а не трудностями в доступе к медицинским услугам или их предоставлении.
Препятствия, с которыми сталкиваются
Низкое качество дородовых, родовых и послеродовых медицинских услуг является серьезным препятствием на пути снижения материнской и детской смертности. Для всех групп населения охват показателями, относящимися к качеству услуг (например, качественной дородовой помощью), был постоянно ниже, чем охват, связанный с количеством или доступом (например, 4 дородовых посещения). Исследование, проведенное в 2002 году, показало, что низкое качество медицинской помощи было одной из причин 60 процентов на 130 изученных случаев материнской смертности.
Низкое качество услуг общественного здравоохранения указывает на необходимость увеличения государственных расходов на здравоохранение. Индонезия - одна из стран с самыми низкими расходами на здравоохранение, которые в 2010 году составили 2,6 процента валового внутреннего продукта.
Расходы на общественное здравоохранение составляют чуть менее половины общих расходов на здравоохранение. На районном уровне сектор здравоохранения получает только 7 процентов от общих районных средств. Между тем, Фонд специальных ассигнований (DAK) на здравоохранение составляет в среднем менее 1 процента от общего бюджета местного правительства.
Процесс планирования DAK должен быть более эффективным, действенным и прозрачным. На центральном уровне представители ДНР играют важную роль в определении распределения средств для своих районов. Таким образом, замедляя процесс DAK.
Фонды здравоохранения доступны на районном уровне только в конце финансового года. Различные препятствия мешают бедным женщинам в полной мере осознать преимущества Jampersal, государственной программы медицинского страхования для беременных.
Эти препятствия включают неадекватные ставки возмещения, особенно транспортные расходы и осложнения, а также недостаточную осведомленность женщин о целесообразности и преимуществах Jampersal. По запросу должно быть больше медицинских учреждений, предоставляющих комплексные неотложные неонатальные акушерские услуги (ПОНЭК), а также больше акушеров и гинекологов. Коэффициент численности населения для PONEK в Индонезии (0,84 на 500 000) все еще ниже соотношения 1 на 500 000, рекомендованного ЮНИСЕФ, ВОЗ и ЮНФПА (1997).
В Индонезии около 2100 акушеров-гинекологов (или 1 на 31 000 женщин детородного возраста), но они распределены неравномерно. Более половины акушеров-гинекологов практикуют на Яве. Неадекватное поведение и недостаток знаний также способствуют детской смертности, в том числе:
- Матери и работники общественного здравоохранения не знают о профилактике или лечении распространенных детских болезней. В Индонезии каждый третий ребенок в возрасте до пяти лет страдает лихорадкой (которая может быть вызвана малярией, острыми респираторными инфекциями и т. Д.), А каждый седьмой ребенок в возрасте до пяти лет страдает диареей. Большинство смертей от этих болезней можно предотвратить. Однако для предотвращения этих заболеваний необходимы знания, своевременное распознавание, лечение и изменение поведения матерей и медицинских работников. Например, IDHS 2007 года показал, что только 61 процент детей в возрасте до пяти лет с диареей получали пероральную регидратационную терапию.
- Матери не осознают важность грудного вскармливания. IDHS 2007 года показал, что менее 1 из 3 детей в возрасте до 6 месяцев находились на исключительно грудном вскармливании. Поэтому большинство младенцев в Индонезии не получают преимуществ грудного вскармливания, связанных с питанием и защитой от болезней.
- Плохая санитария и гигиена очень распространены. Riskesdas 2010 утверждает, что около 49 процентов домохозяйств в Индонезии используют небезопасные методы утилизации отходов. И 23–31 процент домохозяйств в 2 беднейших квинтилях по-прежнему практикуют открытую дефекацию. Эта практика может вызвать диарейное заболевание. Riskesdas 2007 утверждает, что диарея является причиной 31 процента детских смертей в возрасте от 1 месяца до 1 года и 25 процентов детских смертей в возрасте от 1 до 4 лет.
- Плохая практика кормления младенцев и других услуг, приводящая к недоеданию матери и ребенка. Это основная причина детской смертности. Каждый третий ребенок - низкорослый (задержка роста). В более бедном квинтиле 1 из 4-5 детей имеет недостаточный вес. В национальном масштабе 6 процентов молодых людей очень худые (истощенные), что подвергает их высокому риску смерти.
Возможность действовать
В целом, расходы на здравоохранение в Индонезии необходимо увеличить, включая долю DAK для сектора здравоохранения. Увеличение расходов на здравоохранение должно сопровождаться устранением финансовых и других препятствий, мешающих женщинам получать доступ к качественным медицинским услугам.
Необходима четкая картина между обязанностями центрального правительства и местных органов власти по предоставлению медицинских услуг. Стандарты и правила являются частью надзорной функции на центральном уровне и не должны делегироваться на местный уровень.
Услуги по охране здоровья матери и ребенка требуют смещения акцента на качество, включая роды в медицинских учреждениях, оснащенных основными службами неотложной акушерской и неонатальной помощи (PONED). Этот качественный сдвиг требует действий на нескольких уровнях.
- Центральное правительство должно разработать и внедрить стандарты и руководящие принципы качества услуг. Требуется тщательный контроль для обеспечения соблюдения стандартов как государственными, так и частными поставщиками медицинских услуг.
- Частные медицинские услуги должны быть частью государственной политики и системы здравоохранения. Текущие усилия по повышению стандартов здоровья не нацелены непропорционально на государственные учреждения. Однако за период 1998-2007 гг. В частные учреждения было доставлено в 3 раза больше, чем в государственные. Частные поставщики медицинских услуг и учебные заведения стали важной частью системы здравоохранения Индонезии. Следовательно, он должен быть частью государственной политики в области здравоохранения, стандартов и информационных систем. Регулирование, надзор и сертификация должны гарантировать соответствие частных поставщиков услуг государственным информационным системам и стандартам.
- Необходимо создать больше медицинских учреждений, которые будут предоставлять услуги ПОНЭК. Следует также укрепить системы направления к специалистам, чтобы способствовать правильному использованию этих возможностей. Шаги по повышению качества требуют дополнительных ресурсов для развития и мотивации медицинских работников. Работа медицинских работников во многом определяется как с точки зрения навыков, так и с точки зрения мотивации. Для развития навыков требуется не только дополнительное обучение, но и вспомогательный надзор за ведением дел. А для профессионалов - экспертная оценка, периодическое наблюдение и аудит важных событий или смерти. Непрерывная обратная связь, мониторинг и сеансы супервизии играют важную роль не только в повышении качества, но и в мотивации команды. Индонезия могла бы рассмотреть вопрос о предоставлении стимулов для медицинских работников. Эти стимулы могут принимать форму неденежных (увеличение обязанностей, срока пребывания в должности и профессионального признания), денежных (добавление компонента, основанного на результатах к заработной плате), или институциональных и командных (такие меры, как система аккредитации и открытость). конкуренция).
- Сильная информационная система - один из компонентов качественных медицинских услуг. Информационные системы здравоохранения по всей Индонезии работают не так хорошо, как до децентрализации. Во многих районах административные данные неадекватны, что не позволяет районным медицинским бригадам эффективно планировать и нацеливать вмешательства. Центральный уровень требует надежных данных для выполнения своей надзорной функции. В таких ситуациях может потребоваться повторная централизация и корректировка конкретных функций, связанных с информационной системой здравоохранения, особенно тех, которые связаны с процессами, отчетностью и стандартами.
На национальном уровне существующие минимальные стандарты услуг (MSS) необходимо пересмотреть и переформулировать. Многие бедные районы считают нынешние стандарты недостижимыми. Стандарт должен учитывать большие пробелы и различные исходные условия в Индонезии, например, путем формулирования изменений, связанных с процентным увеличением, а не с фиксированными ставками.
Это позволит районам разработать более реалистичные планы действий. При установлении определенных стандартов необходимо учитывать географические реалии, плотность населения и наличие человеческих ресурсов. Правительство должно поддерживать районы или города, не имеющие инфраструктуры, для достижения минимальных стандартов обслуживания.
Чтобы в полной мере реализовать преимущества децентрализации, районные бригады здравоохранения нуждаются в поддержке со стороны центральных и провинциальных правительств в планировании и реализации, основанных на фактических данных. Децентрализация увеличивает потенциал местных органов власти в плане планирования, подготовки бюджетов и реализации программ с учетом местных потребностей.
Однако это будет достигнуто только в том случае, если местный потенциал будет достаточным. Правительствам провинций нужны ресурсы, чтобы помочь в планировании районов и реализации мероприятий, которые могут улучшить качество и охват.
Необходимо продвигать и ускорять программы профилактического здравоохранения. Это потребует продвижения ряда услуг, начиная с подросткового возраста и до беременности, а затем продолжая во время беременности, родов и детства.
Вмешательства должны включать осязаемые и экономически эффективные вмешательства, такие как ведение пациентов с распространенными детскими заболеваниями на уровне общины, пропаганда и консультирование по вопросам грудного вскармливания, добавление фолиевой кислоты на этапе до беременности, антигельминтная терапия для матери, добавление питательных микроэлементов для матерей и младенцев, а также а также использование москитных сеток для матери и ребенка.
Чтобы исключить передачу ВИЧ от родителей ребенку, всем беременным женщинам необходимо проводить тестирование на ВИЧ и консультирование по инициативе поставщика в рамках регулярного дородового наблюдения, более строгого последующего наблюдения и лучшего просвещения населения.
Источник: ЮНИСЕФ.
